DCブラシ付モーター ご注文表
会 社 名 :  (個人での場合は不要です)
担当部・課名 :  (個人での場合は不要です)
ご 氏 名  ※姓と名の間にスペースを入れてください。
ふりがな  ※全角ひらがなでお願いします。
郵便番号
都道府県名   ←都道府県をお選びください
ご 住 所
  ビル名等 詳細にご記入ください。  離島の場合はここをチェック願います。
電話番号  ←半角数字で、必ずご記入ください。
FAX :   ※ 市街局番から正確にお願いします。
Eメール  ←必ずご記入ください。
注文品
    (品名・個数等 分かりやすくご記入ください)
お支払い方法 :  代金引換便にてお送りしますので、商品到着の際にお支払いください。
  (当社は郵便代引きは、使用していません。)
商品納入方法 :  佐川急便・E-コレクト(代金引換便)にてお送りいたします。
  離島の場合、代金引換便がご利用になれませんので、別途ご相談ください。
通信欄 :  
赤色の項目は必ず入力してください。
  お急ぎのところ 誠に申し訳ありませんが下記アンケートにもご協力下さい。
  参考のために、どのような用途にお使いになるのか お選びください。
 量産品試作  研究用製作  模型製作  釣り具用  その他
どのようにして 当社のホームページを お知りになられましたか?  (複数選択可)
   検索エンジンから
   当社の雑誌広告を見て
   ミネベアミツミ株式会社のホームページより
   その他
               
通常サイトに戻る